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サイトトップ >> 各種提出・申請手続 >> 医療費関連 >> 入院時食事療養費の減免制度を受けたいとき

入院時食事療養費の減免制度を受けたいとき

限度額適用・標準負担額減額申請書

  ・課税世帯の方は、こちらをご参照ください。

  ・高額療養費の自己負担限度額は、こちらをご参照ください。

提出するとき

・被保険者及び被扶養者が入院したときは食事の一部として1食360円(平成30年4月1日から460円)
を自己負担しますが、被保険者が住民税非課税世帯(低所得者)の場合に、入院時食事療養費の
自己負担が1食210円または160円となる認定証の交付を受けるとき。
・非課税世帯の方で高額療養費の支給額を医療機関の窓口で予め精算できる認定証の交付を
受けるとき。

提出期限

すみやかに(短期入院:申請月から、長期入院:申請月の翌月から該当となります)
やむを得ない理由で届出が遅れた場合は、ベルシステム24健康保険組合までご連絡ください。

提出先

ベルシステム24健康保険組合

添付書類

市(区)町村の証明が無い場合には非課税証明書【※1】(コピー不可)
※1 平成30年8月診療分〜令和元年7月診療分⇒平成30年度の非課税証明書
   令和元年8月診療分〜令和2年7月診療分⇒平成31年度(令和元年度)の非課税証明書

長期入院該当の場合は別途、申請月より過去1年間に入院したときの確認できる書類【※2】と
既に短期入院に該当されている方は認定証
※2 領収書のコピー、医師の証明等

注意事項

・当年度も引き続き非課税で8月以降も減免制度を受けたい場合は、7月〜8月末までに申請書、
 添付書類、お手元の認定証を当組合へお送り下さい。

・交付された【限度額適用・標準負担額減額認定証】は、資格喪失、または有効期限が過ぎた場合
 には、必ず当健保に至急ご返却ください。

 なお、紛失して返却出来ない場合には、【健康保険限度額適用認定証滅失届】に記入・捺印
 の上、当組合へお送り下さい。

記入例

PDFダウンロード

<注意>書類を記入する際、フリクションボールペンは使用しないで下さい。